4月16日，國家醫保局官網發布通知，正式印發《2024年醫?；疬`法違規問題專項整治工作方案》（以下簡稱“2024年方案”）。這意味著，長達9個月（2024年4月-2024年12月）的新一輪醫?；疬`法違規問題專項整治工作正式啟動。中國藥店：www.pifatai.com
時間回溯至約一年前，2023年4月28日，國家醫保局官宣，在全國范圍內啟動為期9個月的打擊欺詐騙保專項整治工作，同時發布《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》（以下簡稱“2023年方案”）。中國藥店：www.pifatai.com
時間節點相近，整治內容相似的兩次專項行動，傳遞出國家對于打擊醫保領域違法犯罪行為的決心，正如官方政策解讀中所提及的，“醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，黨中央、國務院歷來高度重視醫?；鸢踩?，習近平總書記多次就維護醫?；鸢踩鞒鲋匾甘九??！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
行動軌跡幾近重合的兩次專項行動，同樣傳遞出對醫?；疬`法違規問題“專項整治常態化”的信號。2023年5月，國務院常務會議審議通過《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），其中明確提出專項整治常態化的要求，兩次專項行動分別發生在《實施意見》出臺前后，清晰記錄了政策的動態進展歷程。中國藥店：www.pifatai.com
抱著“找不同”的心態去對比兩份行動方案，事實上也能發現其中一些顯性的或隱性的變化。中國藥店：www.pifatai.com
01 發布主體不同中國藥店：www.pifatai.com
2023年方案由國家醫保局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委共同發布；而2024年方案的發布主體增加了“最高人民法院”。中國藥店：www.pifatai.com
數據顯示，2023年國家醫保局處理醫?；疬`法違規人員32,690人，協同公安部門共偵破各類詐騙醫?；鸱缸锇讣?,179起，抓獲犯罪嫌疑人6,220名，追繳涉案醫?；?1.4億元。在犯罪案件高發的背景下，將人民法院納入專項整治體系，有利于行政執法與刑事司法進一步有效銜接，以及部門監管合力加速形成。中國藥店：www.pifatai.com
按照各部門職責分工，人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫保騙保犯罪，這與2024年3月8日發布的《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》政策要求充分保持了一致性：中國藥店：www.pifatai.com
“公安機關、人民檢察院、人民法院要充分發揮偵查、起訴、審判職能作用，加強協作配合，建立長效工作機制，形成工作合力，依法、及時、有效懲治醫保騙保犯罪?！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
02 行動方向不同中國藥店：www.pifatai.com
2024年方案部署的專項行動工作重點包括：中國藥店：www.pifatai.com
?。ㄒ唬┚劢固摷僭\療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。中國藥店：www.pifatai.com
?。ǘ┚劢贯t?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態監測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。中國藥店：www.pifatai.com
?。ㄈ┚劢辜m治一體，對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，全面開展自查自糾，持續推進問題整改。中國藥店：www.pifatai.com
關于“工作重點”的表述，兩份方案總體體現出延續性，均遵循了“聚焦基金監管重點難點問題”的基本原則。但對比之下，有兩個“不同”需要定點醫藥單位特別是藥品經營單位格外注意。中國藥店：www.pifatai.com
其一，三個“聚焦”的排序不同。對虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等犯罪行為的嚴厲打擊，成為2024年專項行動的“重中之重”。同步發布的政策解讀明確：“這些欺詐騙保行為危害性大、社會關注度高，嚴重損害群眾切身利益、危害醫?；鸢踩?，必須從嚴重處?！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
其二，“虛假購藥”以單列項的形式被重點提及，足以表明問題的嚴重性，在此提醒定點醫藥機構務必要筑牢合規底線。中國藥店：www.pifatai.com
對此，官方同樣給予了重點解讀：隨著門診統籌政策落地，大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變，越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍，服務群眾、便利群眾的同時，監管任務與監管壓力劇增。但在利益驅動下，門診虛開處方、藥店空刷醫?？ㄌ兹♂t?；?、將保健品等串換為醫保藥品等虛假購藥行為發生幾率增加，必須抓早、抓小。中國藥店：www.pifatai.com
03 監管方式不同中國藥店：www.pifatai.com
醫?；鹗褂玫纳鷳B環境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制，但醫保領域違法違規問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點，當前醫?；鸨O管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段：中國藥店：www.pifatai.com
一方面，騙保手段迭代升級、隱蔽性強、處理難。比如個別醫院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”為噱頭吸引城鄉居民住院。在虛假用藥、虛構病例、虛設檢驗、虛記耗材等環節分工明確，甚至設立專人負責“應對醫保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業化特征愈發明顯。中國藥店：www.pifatai.com
另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，規范治理任重道遠。比如違反規定收費、串換項目收費、過度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發頻發。中國藥店：www.pifatai.com
為應對“依然嚴峻”的基金監管形式，國家醫保局不斷更新升級監管方式——從人工抽單式現場審查，到智能審核、智能監控、大數據監管等現代信息技術手段的綜合應用，監管精準性、實效性實現了整體躍升。中國藥店：www.pifatai.com
其中，大數據監管被重點反復提及?！皣裔t保局將持續發揮已驗證有效的大數據模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實現精準打擊。開展好醫保反欺詐大數據監管應用試點工作，探索藥品追溯碼在醫?；鸨O管中的應用，加快構建更多高效管用的大數據模型，推動大數據監管取得突破性進展?！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
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