中國藥店－誰制造了定點藥店的“監管焦慮”

　　作為一名醫?；鶎踊鸨O管工作人員，筆者在日常工作檢查中常常與定點零售藥店經營者“面對面”交流探討，深刻理解其在經營中過程中遇到的實際問題和監管焦慮。

　　本文就以“醫保個人帳戶支付范圍”變動為例，談談醫保政策動態調整下，該怎樣對定點零售藥店提供適時、動態化的政策解讀服務。

　　1998年，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，開始建立基本醫療保險統籌基金和個人賬戶。

　　文件規定，基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。

　　確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的４倍左右。起付標準以下的醫療費用，則從個人賬戶中支付或由個人自付。

　　1999年，原勞動和社會保障部發布《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》，對定點零售藥店管理進行了規范。

　　彼時正屬醫保制度建立初創階段，零售藥店納入定點門檻比較高。

　　相當一部分統籌地區對個人賬戶的使用管理重視不夠，個人賬戶基金存在較嚴重流失現象，最突出的表現就是部分定點零售藥店用醫?？▉y刷生活用品。

　　針對這種情況，2002年，原勞動和社會保障部印發《關于加強城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理的通知》（勞社廳發〔2002〕6號），明確了個人賬戶的管理形式、資金管理、基礎管理等事項。

　　其中規定，醫保個人賬戶基金只能用于支付在定點醫療機構或定點零售藥店發生的，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準所規定項目范圍內的醫藥費用。個人賬戶原則上不得提取現金，禁止用于醫療保障以外的其他消費支出。

　　政策出臺后，各地經辦機構按照文件要求，開始加強對定點零售藥店使用醫保個人賬戶情況的監督管理，對違規向參保職工提供醫保以外商品或服務的定點零售藥店按有關規定進行處理，情節嚴重的取消定點資格。部分統籌地區甚至作出硬性規定——禁止擺放/出售非藥商品，并把規定列入醫保協議。

　　隨著醫保制度改革逐步深化，醫保個人賬戶基金穩步增長，但同時也出現了諸如不能共濟、管理成本高昂等問題。于是，國家在決策層面多次發文，鼓勵有條件的地區進行改革試點。

　　在2009年啟動第二輪醫改時，原人社部發布《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》，對個人賬戶提出“探索調整使用方法，提高個人賬戶基金使用效率”指導建議，之后一些省市陸續出臺文件，調整個人賬戶管理規定。

　　以湖北省為例，2013年年底發布《關于調整職工基本醫療保險個人賬戶使用功能的通知》，放寬個人賬戶使用范圍。

　　規定個人賬戶可用于支付在定點醫療機構就醫、體檢、接種疫苗發生的各類藥品、診療項目和醫療服務設施費用，在定點零售藥店除購買藥品外，還可購買食健字號保健食品和經衛生部門批準的消殺類產品、家用醫療器械及耗材的費用。

　　同時嚴申，自通知實施之日起，使用醫保個人賬戶交易規定以外商品的定點零售藥店，一律取消定點資格。

　　新政發布后，各統籌地區開始建立落地細則，有的以協議形式呈現，有的則結合實際制定了比較詳細的管理細則。

　　以某地級醫保統籌地區為例，2016年制定了定點零售藥店管理細則，在經營范圍條款中對《關于調整職工基本醫療保險個人賬戶使用功能的通知》中涉及“定點藥店可銷售醫保刷卡結算內容”進行了詳細規定：

　　1、食健字號保健食品，指衛食健字、國食健字、衛進食健字、衛食健進字，以及經批準的食健字號保健食品。

　　2、經衛生部門批準的消殺類產品是指消毒劑類產品，具體包括粉劑消毒劑、片劑消毒劑、顆粒劑消毒劑、液體消毒劑、噴霧劑消毒劑、凝膠消毒劑。

　　3、藥食同源的產品如菊花、金銀花、西洋參等，屬于中藥飲片(按《中華人民共和國藥典》進行配制)的，在定點零售藥店單味購買，可以納入個人賬戶支付范圍。此外，按《中華人民共和國藥典》進行配制的蜂蜜，可以納入個人賬戶支付范圍。

　　落地細則出臺后，因為種種原因并沒有得到廣泛宣傳，同時正值基本醫療保險與農村合作醫療合并改革階段，加之定點零售藥店數量有限，因此，監管力量和重點并不在定點零售藥店，定點零售藥店套刷生活用品等違規現象仍然比較嚴重。

　　2018年，國家醫保局成立后，醫?；鸨O管工作日益加強。2020年，國家醫保局相繼頒布《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》。

　　同時期，湖北省大力推動“放管服”改革，零售藥店醫保定點申請全面放開，定點零售藥店數量劇增。

　　然而，“醫保個人賬戶支付范圍”仍然處于爭議之中。關于個人賬戶是否屬于醫?；?，個人賬戶使用是否按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》規定執行，還需要醫保部門進一步厘清。

　　仍以湖北省為例，按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》規定，以下藥品不納入《藥品目錄》：

　　1、主要起滋補作用的藥品;

　　2、含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品;

　　3、保健藥品;

　　4、預防性疫苗和避孕藥品;

　　5、主要起增強性功能、治療脫發、減肥、美容、戒煙、戒酒等性；

　　6、因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；

　　7、酒制劑、茶制劑，各類果味制劑(特別情況下的兒童用藥除從服劑和口服泡騰劑(特別規定情形的除外)等;

　　8、其他不符合基本醫療保險用藥規定的藥品。

　　如果按照國家發布的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》執行，就與前期（2013年年底）發布的《關于調整職工基本醫療保險個人賬戶使用功能的通知》相矛盾，所以在爭議時間內，湖北省對“醫保個人賬戶支付范圍”的政策界定和解讀，存在一段空窗期。

　　2021年1月15日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式頒布，對定點零售藥店的監管進一步加強。

　　隨之，湖北省開始推進國家信息平臺建設，并落實職工門診統籌改革工作。然而，醫保個人賬戶在定點零售藥店的支付范圍一直未能厘清，導致各地醫保監管人員稽查標準不一。定點零售藥店特別是新納入的定點零售藥店，因政策不明確而屢屢違規受罰。

　　在這樣的情況下，相繼有醫保市級統籌地區，向湖北省醫保局報送“關于明確個人賬戶支付范圍”的請示，湖北省醫保局針對性地給予了回復，明確“未納入國家藥品目錄的疫苗、保健品、在各類健康體檢中心體檢、批準號為“* 消證字*”的消殺類產品等，不納入醫保個人賬戶支付范圍”。

　　同時，回復中進一步強調：根據國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(2021]14號)、《省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(鄂政辦發(2022 25號)，對職工醫保個人賬戶的使用范圍進行明確規定，個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。對已取得國家醫保信息業務編碼的醫療器械、醫用耗材可通過醫保信息系統支付。

　　至此，湖北省“醫保個人賬戶在定點零售藥店的支付范圍”得到明確界定，地方各醫保統籌地區對定點零售藥店的監管也有了統一標準，定點零售藥店對醫保個人賬戶的使用逐步規范，違規現象大幅減少。

　　綜上所述，醫保政策在改革進程中因背景情況改變是在不斷調整的。調整時期，需要醫保部門及時厘清政策規定邊界，加強對政策規定的動態解讀，同時做好對定點零售藥店的宣傳、培訓、提醒服務。

　　隨著國家醫保制度建設不斷完善，國家醫保局又相繼出臺了《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》等一系列利好政策。

　　這些政策涉及“雙通道”藥品、慢性病、處方外流、互聯網診療等管理規范。相對醫保個人賬戶使用管理而言，這些政策的落地將更加復雜，需要逐步規范和完善，這也意味著，對定點零售藥店監管將呈現起來越嚴格、越來越嚴謹的趨勢。

　　定點零售藥店在享受政策紅利的同時，必須承擔起規范使用醫?；鸬呢熑魏土x務。醫保方則需要主動提供精細化的服務，除了利用各種方式和渠道加強宣傳和培訓外，還應根據醫保政策推進情況，將監管要求擬寫清單或明白單，并及時提醒定點零售藥店。

誰制造了定點藥店的“監管焦慮”

【2024-04-13】【作者：梁靜】【來源：中國藥店】【閱讀量：2000】【大 中 小】【打印】

健康頻道

誰制造了定點藥店的“監管焦慮”

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