隨著門診統籌政策在全國范圍內逐步落地，越來越多符合條件的定點零售藥店被納入門診保障范圍，但在利益驅動下，或因不熟悉政策，門診虛開處方、藥店空刷醫?？ㄌ兹♂t?；?、將保健品等串換為醫保藥品等虛假購藥行為頻頻發生，因此相關部門對醫?；疬`法違規的監管查處力度不斷增強。中國藥店：www.pifatai.com
一、怎么查？中國藥店：www.pifatai.com
1、大數據助力鎖定檢查重點中國藥店：www.pifatai.com
近日，四川江安縣醫保局通過數據分析、自查自糾、網絡與實地稽查等多種方式，嚴查門診共濟基金違法違規行為。中國藥店：www.pifatai.com
?。?）精細數據分析，鎖定檢查重點中國藥店：www.pifatai.com
首先，要求各涉及機構提供銷售系統數據、藥品器械進銷存數據等關鍵信息。通過對銷售數據、結算數據、庫存數據的深入分析比對，精準識別異常銷售數據，從而鎖定違規線索。中國藥店：www.pifatai.com
其次，結合日常審核中的疑點數據及四川省醫療保障局下發的問題線索，將一次性報銷門診統籌異常的個人和機構作為重點檢查對象。中國藥店：www.pifatai.com
經過詳細核對，最終鎖定22家機構作為重點核查對象，并明確后續現場核查的具體方向和內容。中國藥店：www.pifatai.com
?。?）全面自查自糾，確保問題整改中國藥店：www.pifatai.com
組織所有涉及機構自查自糾，通過現場培訓明確自查自糾的內容和標準。中國藥店：www.pifatai.com
結合自查自糾與現場檢查的結果，對現場檢查出的問題嚴肅處理，并要求各機構再次深入自查自糾，確保問題得到徹底整改。中國藥店：www.pifatai.com
據悉，此次自查自糾工作覆蓋轄區內的零售藥店和診所共171家，自查自糾覆蓋率達到100%。中國藥店：www.pifatai.com
?。?）嚴格稽核檢查，嚴懲違規行為中國藥店：www.pifatai.com
采取網絡稽核、實地稽核、書面稽核和問詢稽核等多種稽核方式，對涉及機構進行全覆蓋檢查。中國藥店：www.pifatai.com
通過現場查看實物、核對處方、檢查相關數據等手段，核實是否存在違規集中刷卡、處方不規范、進銷存管理不規范等問題。對發現的違規行為，采取分類處置的方式進行處理。中國藥店：www.pifatai.com
2、比對進銷存數據與現場檢查相結合中國藥店：www.pifatai.com
醫保部門的監管手段不斷豐富，如四川瀘州通過在定點藥店安裝視頻監控、全程監管銷售窗口等方式，開展整治串換藥品、違規刷卡等檢查活動。中國藥店：www.pifatai.com
湖南株洲荷塘區醫保局采取大數據分析和現場檢查相結合的形式，主要包括調閱病例、核查費用明細、比對進銷存數據等，重點檢查超標準收費、分解收費、重復收費、串換項目、超限用藥、過度診療等常見違規問題。中國藥店：www.pifatai.com
二、查什么？中國藥店：www.pifatai.com
湖北黃石市醫保局近日公布了13起違規使用醫?；鸬湫桶咐?，違規企業除了限期整改、被約談外，還面臨著被追回違規費用、處罰高額罰款、扣除質保金，甚至中止門診統籌服務1-12個月不等等處罰。中國藥店：www.pifatai.com
觀察違規行為發現，涉及企業竟驚人地相似，大致可以歸為以下幾類。中國藥店：www.pifatai.com
1、診所/衛生院暴露的醫保違規風險點：中國藥店：www.pifatai.com
?。?）超標準收費、重復收費、超醫保限定條件用藥、收費項目不符合項目內涵等；中國藥店：www.pifatai.com
?。?）串換醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等；中國藥店：www.pifatai.com
?。?）過度醫療、套餐式收費、診療記錄不規范等。中國藥店：www.pifatai.com
2、門診統籌藥店暴露的醫保違規風險點：中國藥店：www.pifatai.com
?。?）進銷存不符、死亡人員繼續享受待遇、處方管理不規范；中國藥店：www.pifatai.com
?。?）串換醫保藥品、進銷存管理不規范；中國藥店：www.pifatai.com
?。?）普通門診集中刷卡、超限制用藥等；中國藥店：www.pifatai.com
?。?）超量開藥、超病種用藥等；中國藥店：www.pifatai.com
?。?）超適應證用藥、超處方量用藥等；中國藥店：www.pifatai.com
?。?）賬賬不相符、賬實不相符等；中國藥店：www.pifatai.com
?。?）先購藥后補處方的違規問題。中國藥店：www.pifatai.com
 |
