門統“燙嘴”，合規比利潤重要
【2024年02月上半月刊 總第311期】【作者：余欣】【閱讀量：7126】【大 中 小】【打印】
聚焦全國各地醫保部門嚴打門統藥店醫?；鹗褂脕y象，合規已然成為門統藥店未來生存發展的必修課，但這需要監管的正確指引和循序助推。中國藥店：www.pifatai.com
自門診統籌政策在零售藥店實施以來，藥店其實是處于復雜的矛盾當中，一邊呈現出積極參與的熱情和對統籌長期紅利的期待，一邊又因經營的低迷和監管的嚴苛叫苦不堪。尤其是去年年底至今，多地藥店出現因醫?；鸬倪`規使用而接連受罰的案例，甚至不乏知名的連鎖藥店，這對門統藥店的合規經營敲響了警鐘。只有“合規”成為所有企業的的共識和行動，才能為國家處方流轉相關措施的加速落地提供更有力的信心。中國藥店：www.pifatai.com
亂象叢生，隱患重重中國藥店：www.pifatai.com
根據醫保部門公布的門統藥店違規案例可以看出，門統藥店違規經營的表現主要涉及串換藥品、先藥后亂開處方違規售藥、誘導消費等，其中有藥店“無意識”的違規操作，也有套保騙保的惡劣行徑。中國藥店：www.pifatai.com
據了解，串換藥品包括將非藥品換成藥品、把報銷比例低的藥品換為報銷比例高的藥品、把醫保目錄外的藥品換為醫保目錄內的藥品進行結算等。串藥作為典型的套保騙保手段之一，在藥店終端一直存在，但在門統藥店表現得不是最明顯。中國藥店：www.pifatai.com
某藥店高層透露，醫保串換，可先在ERP和醫保系統用醫保目錄內的商品結算收款，隨后在自己的ERP系統退款，再重新按串換過的商品去平衡進銷存。串貨主要依靠假冒票據來掩蓋，醫藥公司或者廠家業務員給藥店提供空開票據，醫保部門無法實時監控，很難檢查出來，而且監管部門也不可能逐個篩查，只有發現進銷存數據有誤差后，才會有針對性進行檢查。中國藥店：www.pifatai.com
惡意騙保的另外一種手段就是直接套現，但除非藥店有大量的票據提供支撐，否則很難操作?！斑@要求藥店要把進銷存做到極致，對于藥店比較有難度。一般統籌藥店醫保藥品占比達90%以上，只有10%的藥品不能刷醫?？?，從這10%中間來套現的額度很有限，藥店沒必要去冒這個風險?！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
因處方管理不規范導致違規銷售藥品，進而退還醫?；?，藥店自行承擔損失這一現象在門診統籌藥店比較多見。據悉，門統藥店處方審方管理中時常會出現超劑量開方、診斷書寫不全、用法用量不適宜、重復開藥、冒名購藥等問題。比如，有的藥店會誘導消費者開具“大處方”，一張處方上有很多藥品，集中使用門診統籌購藥。有的處方是女性用藥，但醫?？ǔ钟姓呤悄行?，有的醫?？ǔ钟姓邽槌扇?，處方中卻出現了兒童用藥等。有的處方存在超量情況。一般慢病處方只能開一個月的用量，最長不能超三個月，但由于藥店店員對藥品的界定不清晰，無法判定是否屬于慢病用藥，就會存在超量刷卡的風險。此外，也有部分門統藥店存在處方不全、電子處方開具時間滯后于醫保系統結算時間、門診統籌處方非定點醫療機構開具等問題。中國藥店：www.pifatai.com
河北神威特藥部總監霍秋芬介紹，由于各地政策不同，對于合規處方的要求也不同，如果藥店對與醫保部門簽訂的協議內容不熟知，很容易就出現違規開方行為?！昂颖笔〖侥系貐^OTC產品可以自選，但是唐山OTC產品只要是統籌報銷，必須憑處方。而且河北省要求，必須是有統籌資格的定點醫療機構開具的處方才能報銷，但是藥店終端執行時，經常會發生患者出具一張處方購買了藥品，但實際上處方不合規。此外，由于醫保限制用藥非常復雜，有的處方專業術語很強，店員認為它符合刷卡的范圍，但是醫保認為相關表述不符合?！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
受醫保部門對于門統藥店商品配置以及參考省級醫藥采購平臺價格銷售醫保藥品的限制，門統藥店的毛利空間嚴重縮水。為此，有藥店通過抬高藥品價格等手段誘導消費者醫保購藥，也有藥店虛假宣傳“醫?？ǹ伤⑸钣闷泛捅＝∑贰?、“門診統籌不用，年底額度將清零”等，不僅損害了消費者的經濟利益，也給門統政策實施和醫?；鹪斐闪酥卮蟀踩[患。中國藥店：www.pifatai.com
在門統藥店的日常管理中，也存在不合規經營的情況，被訪對象反映比較普遍的是：對于參保人員委托他人代為配藥的，藥店未核對購藥人合法身份證件并登記備案；藥店在憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品時，未留存處方復印件或拍照電子件；藥店未按要求落實進銷存管理制度，未做到賬實相符；藥店以醫保定點名義進行商業廣告和促銷活動，通過發放實物、卡券、返還現金等形式，誘導患者購藥，造成醫?；饟p失等。中國藥店：www.pifatai.com
探本溯源，辯證看待中國藥店：www.pifatai.com
對于門統藥店出現的各種違規問題，被訪者大都表現出理智中肯的態度，認為既有門診統籌政策推進速度與現有監管制度不匹配的原因，也有藥店自身“紅線”意識坍塌的原因。中國藥店：www.pifatai.com
不到一年的時間，全國60多萬家零售藥店中有將近一半納入了統籌，但是結果遠遠不如預期?！叭绻t院能有處方流轉出來，給藥店做了引流，如果藥店的客流、銷售都是增長的，說明門診統籌這件事有意義。但是從行業反饋看，門統藥店實際是在透支自己的存量客戶，加上醫院的處方流出還遙遙無期，經營壓力下藥店難免鋌而走險?！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
有藥店相關管理層指出，藥店和醫院不同，大部分醫院是非盈利性單位，而藥店是企業，要追求商業利益，特別是上市企業背靠資本更要逐利。盡管這幾年醫改政策看似最終是為了實現醫藥分家，讓處方外流、藥店真正發揮其功能，可是從現實看很多都是流于形式，那些率先趟路的門統藥店成為了醫改的犧牲者。中國藥店：www.pifatai.com
山東仁和堂醫藥集團有限公司副總經理王洪杰坦言，有的地區前期醫保政策下發時過于粗放，培訓引導不到位，企業理解有分歧，當后期有些地區政策寬松了，行業就會存在僥幸心理，認為“你做我也做”?！澳壳?，對于門統藥店的監管沒有一套特定的體系和標準，藥店只知道參與統籌能享受的政策是什么，而具體怎么做，哪些刷卡算超范圍，處方如何界定，哪些地方應規避都不清楚?！蓖鹾榻苤赋?，對于合規的醫藥企業來說，肯定希望監管越嚴格越好，有利于行業的規范化發展。但應該遵循先有政策，再執行、監管、處罰，而不是邊出問題邊解決，這樣藥店試錯違規的成本太高。中國藥店：www.pifatai.com
在湖北某地區藥店高管看來，當地醫保部門也很茫然，藥店在參與門診統籌時雖然與醫保部門簽訂了醫保協議，但很多條例都是框架，沒有具體的細則，而當藥店出現基金使用異常，或檢查中查到了問題，就給予不同程度的處罰，這對藥店來說不太公平。中國藥店：www.pifatai.com
“藥店申報統籌一直秉承自愿的原則，但相比最開始的踴躍參與，現在很多藥店都在觀望，有的甚至不想參與了?！倍嗉宜幍瓯г?，在大環境影響下，醫?；鸶犊钛舆t，有些門店甚至押賬超30%，少則幾百萬，多則上千萬。政府一方面鼓勵藥店用統籌，一方面又告知藥店“沒錢，結不了款”，藥店經營常常陷于兩難的境地。中國藥店：www.pifatai.com
從眾多中小連鎖藥店的發聲中可以看出，門診統籌在具體執行中面臨著各種堵點和問題有待解決。但頭部連鎖、大型連鎖憑借更多的門診統籌資質、規模、合規、信息系統、商品力等方面的優勢，去年仍然保持了較高的增長。因此，從長遠來說，政策對藥店的價值一定是正向的，各中小連鎖藥店應反躬自省，多審視自身的不足。中國藥店：www.pifatai.com
“有些違規問題其實是行業長期以來一直存在的，只不過門診統籌政策促使醫?；鸬谋O管力度加大，使得藥店各類違規情況更多地暴露出來?！焙蹦乘幍旮吖鼙硎?，不少中小連鎖藥店經營者法律法規與底線意識淡薄，沒有建立合規的管理體系，有的企業制定了合規管理制度，但其設置的崗位和流程無法真正有效運轉，導致經營或多或少存在灰色地帶。中國藥店：www.pifatai.com
有據可依，科學監管中國藥店：www.pifatai.com
門診統籌事關國家醫?；鸬陌踩?，加上門統藥店經營中出現的問題多樣復雜，各地都加強了對門診統籌醫?；鸬氖褂?、管理與監督，一般采取藥店自查、同行互查監督，醫保部門飛檢、抽檢、日常檢查、數字技術監測，以及社會監督等方式，嚴格對藥店處方管理、費用結算、門統身份認定等環節進行審核，嚴厲打擊套刷門診統籌基金、虛假處方、串換藥品等騙保行為。中國藥店：www.pifatai.com
去年9月，國家醫保局發布了《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》，以加快推進醫療保障基金智能審核和監控工作，實施大數據實時動態智能監控，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制。自此，全國所有門統藥店都采取了智能監管的新模式，有效彌補了監管漏洞。中國藥店：www.pifatai.com
由于各地推進門診統籌的時間不一，醫保監管的能力和水平也不同。像河北、江蘇等省份放開統籌較早，監管體系已逐漸完善?；羟锓医榻B，河北當地醫保局要求藥店參與門診統籌時就必須進行進銷存的聯網，而且統籌門店必須安裝高清實時攝像頭。上線智能監管系統后，所有的監管數據都能上傳至國家醫保信息平臺，有效遏制了藥店的違法違規行為，加快了監管部門的處理效率。目前，河北地區已經形成了日常審核、現場核查、大數據分析、全場智能監控等多種方式的常態化監管體系。中國藥店：www.pifatai.com
“門統藥店監管的頻次、維度高于一般藥店，每次檢查的內容也不同，有時候檢查國家輔助用藥，有時候核驗處方，有時候探店查驗進銷存數據，抽幾個商品看看，有時候檢查門店關鍵技術人員是否在崗，了解員工對于門診統籌政策的掌握情況，門店是否有對統籌做違規宣傳等，檢查的項目不會特別多，但都很直接、細致?！被羟锓冶硎?，神威作為較早參與統籌的藥店，監管部門對其從準入時就設定了較高的門檻，各門店包括店長、店員、收銀員、執業藥師不同崗位人員都要先培訓、考試合格后才能上崗，還要對門店現場的軟硬件、制度、花名冊、人員配備進行驗收?？梢哉f，對于門統藥店來說，合規是放在第一位的。中國藥店：www.pifatai.com
以徐州地區為例，據當地某藥店高層透露，“監管部門明確要求處方的使用必須兼顧合理性和合規性。合理性是指藥品配備是否合理，處方上的語言表述是否為醫生的專業術語。合規性比如中醫三味成方，三種中藥，一種500克，一種5克，這肯定不合規。對于處方量規定，慢病處方2-4周，超過4周嚴格查處方。在進銷存查驗中，一旦超過500元數據對不上就罰款，甚至扣分，扣分達到一定分值門店就降級。此外，不同的門店每天刷卡額度、處方量、客單價都有限制，醫保局對門統藥店的合規經營給予了非常清晰的指引和說明?！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
對于門診統籌政策推進時間比較晚的省份，醫保部門大都是摸著石頭過河，依靠智能監管數據設定了一些監管指標?！氨热?，一旦發現藥店統籌基金使用過多，就會約談、警告，同時每月對‘紅榜藥店名單’進行檢查；客單價超一千，藥店就會上紅榜；再如，藥店當天做了20筆業務，其中有幾筆超過區域其它藥店均值，那么這幾筆也可能上紅榜?！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
湖北吳都藥業連鎖總經理嚴昌明表示，根據醫保大數據顯示，門店如果當月醫?；鹗褂门琶傲?、當月有銷量突出的商品上榜時，都會被醫保部門列為重點檢查的范圍。但同時，醫保部門也開通了大數據疑點稽核及申訴平臺，藥店可對于疑似違規的情況給予說明和申訴，一定程度上體現出監管人性化的一面。中國藥店：www.pifatai.com
把握尺度，源頭杜絕中國藥店：www.pifatai.com
去年年底以來，門統藥店正在經歷著“秋后算賬”的忐忑期。從各地醫保部門的專項檢查情況來看，呈現出范圍廣、項目細、力度大的特點，并將違反《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》各項規定的行為作為檢查重點，尤其是加強對門店藥品、外配處方、購藥清單、門診病歷、配送憑證、代購（領）登記等各環節可能存在的風險點核查。中國藥店：www.pifatai.com
從對門統藥店違法違規行為的處理結果來看，醫保部門主張“彈性”原則。比如，根據違規情形輕重，對未造成醫療保障基金損失的，對其負責人進行約談、批評教育、限期整改；對已造成醫療保險基金損失的，拒付相關違規費用，并根據醫保服務協議規定進行處理；涉嫌犯罪的，依法移交公安部門。中國藥店：www.pifatai.com
醫保部門公布的各類處罰信息，彰顯了監管部門懲治醫?；馂E用、肅清行業風氣的決心，給那些走偏道、鉆空子的藥店以警戒。但如何保持適度、公正？“短期看，藥店還沒有享受到統籌的利益，在處方流轉不順的情況下，藥店實際上是醫改政策的貢獻者，犧牲了自己的利益空間。而且監管部門的許多條款很專業，每個藥店的理解也不同，很容易出現非故意的違規，因此對于前期實踐新模式的藥店建議采取以教育為主、處罰為輔的方式?！被羟锓艺f道。中國藥店：www.pifatai.com
張仲景大藥房副總經理樊艷建議，對于首違、輕微違規行為，監管部門應要求整改，不處罰。確實屬于員工失誤，將藥品名稱輸錯而導致的名稱不一致等輕微情形，采取柔性執法，通過誡勉談話、限制整改等非經濟處罰措施，達到懲罰與教育相結合的目的。而對于串刷醫保等嚴重違規行為，則應列入醫保黑名單，真正起到震攝作用。應根據藥店履約情況、違規情況進行分類監管。通過日常醫保檢查、群眾舉報、大數據監測等手段，對統籌藥店的合規情況進行監測，然后評估評級，合規經營的統籌藥店少監管，違規藥店多監管、嚴監管，避免劣幣驅逐良幣，實現醫保合規的統籌藥店留下、醫保違規的統籌藥店退出。同時，強化對參保人員的宣傳教育和懲戒。中國藥店：www.pifatai.com
江蘇某藥店管理層指出，對于患者來說，門診統籌就是政府給的福利，抱有“不用白不用”的心理。因價格管控，藥店都是低毛商品，怎么掙錢？于是，廠家力推高毛黃金單品，想辦法讓其納入醫保目錄，而藥店為了爭取顧客，通過做活動低價促銷、聯合用藥方式，誘導消費者通過統籌購藥?！昂芏嗍虑樗幍瓴幌胱?，但是患者想做，你不做我就去另外一家，客流就流失了?！币虼?，真正解決套保騙保，必須從源頭監管，而不是末端控制，對工業企業、消費者都應該有所監管和懲罰。中國藥店：www.pifatai.com
筑牢合規根基中國藥店：www.pifatai.com
不管怎樣，可以預見，在門診統籌這一大趨勢下，嚴監管守護好醫?；?，一定是醫保監管的主旋律，合規也已然成為門統藥店未來生存發展的必修課。中國藥店：www.pifatai.com
樊艷建議，藥店應把門診統籌作為重要的風險管控來執行，依照醫保相關法律法規要求，從合規文化入手，建立合規制度、流程與管理工具，從風險的識別、評估、控制、監督、評價等建立醫保合規的風險內部控制體系。一旦觸碰了紅線，內部的懲處要比監管更加嚴厲，只有這樣才能從內部規避風險。同時在合規管理方面，要實現源頭控制、過程管理、結果問責，實現經營全過程的合規，有效預防醫保違規的風險。中國藥店：www.pifatai.com
相關監管部門應重視藥店的生存和長遠發展問題，在藥品價格或補貼政策方面予以考慮?！敖y籌藥店確實有醫保定點藥店公益性質，但本質上統籌藥店還是社會藥店，是經濟組織，要考慮經濟組織的盈利屬性，在統籌藥品價格上要給予合理的加價政策，否則將嚴重影響統籌藥店的生存，影響國家對零售藥店行業藥品供應保障功能的角色定位與布局，進而影響國家醫藥分開政策的落地?！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
據了解，河北神威大藥房專門成立了相關部門對接統籌業務，下設了培訓、政策研究等不同崗位，同時對信息化系統進行了對應的改造。凡是參與門診統籌的門店，其培訓內容不涉及業績指標、銷售、毛利等，只講合規，包括培訓員工的基礎醫保知識、學習醫保局的相關文件、報銷流程等，通過制度來管理員工，通過系統監測對違規行為進行提醒、預警。中國藥店：www.pifatai.com
一些中小連鎖著力于從商品出發，不斷完善和優化醫保統籌目錄商品，減少大單品，以常規商品為主，同時降低門店某些商品的客單價，以減少違規銷售。河南動銷企業管理咨詢有限公司總經理鄭佩建議，“門統藥店需要結合醫保藥品目錄，梳理出自己門店的商品品類，并盡可能擴大門診統籌品種。由于門統品種加價幅度有限，甚至很多品種根本不允許加價，所以與廠家和代理商的溝通尤為重要，爭取從上游獲得更多的銷售返利?！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
鄭佩指出，門統藥店的各項政策制定是以地區為單位，存在差異性。藥店經營者要清楚了解當地醫保部門制定的各項政策，包括藥店準入條件、銷售過程監管、處方流轉來源、日常監管重點事項等，確保統籌藥店在日常經營中少犯錯。做好門統政策的宣傳拓客和公眾教育，幫助患者提升合規醫保購藥的意識也是很重要的環節。中國藥店：www.pifatai.com
人間正道是滄桑。藥店經營者要從思想上樹立合規經營、紅線與底線意識，敬畏法律法規，同時清楚地認識到門診統籌給零售藥店帶來的機遇，不能只顧眼前利益，而忽略和損害了自身及整個行業的長遠發展。中國藥店：www.pifatai.com
