中國藥店－FOCUS-PDCA管理降低門急診處方給藥途徑不合理發生率的效果

　　藥師錦囊

　　相關資料顯示，全世界1/3死亡病例的死因系不合理用藥，而在我國每年因藥物不良反應所致的死亡人數在250萬以上[1]。藥師參與處方點評，可為醫師開具處方的質量把關，保證患者用藥安全、有效，是提高臨床合理用藥的重要手段。

　　2022年6月-10月，處方點評結果發現我院給藥途徑不合理處方占比逐月增加，需要加以改進。給藥途徑包含有皮下注射、靜脈注射、口服、涂抹等，同一種藥物，若給藥途徑不同，其藥效有時有著極為巨大的差別。

　　因此尋求有效干預措施減少我院處方給藥途徑不合理的發生具有重要意義。焦點循環管理法(FOCUS-PDCA)是美國醫院組織基于持續循環改進（plan do check act，PDCA）提出的一種新型持續質量改進管理模式，其創造性地將焦點和PDCA結合起來，有研究表明可降低藥品接近錯誤發生率以及婦科門診不合理處方發生率[2-4]。因此本研究將探討FOCUS-PDCA管理在降低門急診處方給藥途徑不合理發生率中的應用效果。

　　本文根據隨機分層抽樣法收集寧縣湘樂中心衛生院門急診藥房的處方，將2022年6-10月未實施FOCUS-PDCA管理的13376張處方及處方點評藥師小組成員作為對照組，2023年6-10月實施FOCUS-PDCA管理的17592張處方及處方點評藥師小組成員作為研究組。

　　FOCUS-PDCA管理

　　F發現問題經過對2022年6月-10月的門急診處方進行審查，發現給藥途徑不合理處方所占比例逐月上升[依次為0.08%（2/2500）、0.10%(1/1000)、0.15%(2/1333)、0.17%(4/2352)、0.21%(6/2857)、0.24%(8/3334)]。

　　O建立改進小組組建由負責指導工作、統籌安排管理實施的主任藥師1名以及參與處方點評工作的主管藥師6名組成的質量持續改進小組，每兩周進行1次30min的討論會，商討改進方案。

　　C現狀通過考察醫生開具處方流程，與醫生、藥師訪談，加上頭腦風暴發現導致給藥途徑不合理的原因。

　　U分析主要原因通過魚骨圖分析法，分析給藥途徑不合理處方產生原因。

　　人員：1、醫生缺乏正確認知。如對藥品給藥途徑之間的差異性不完全了解，導致給藥途徑均為“外用”；2、醫生低級錯誤。誤在系統中將“外用”選為“口服”；3、藥師的級別及專業水平存在差異。如針對多種抗生素導致的腹瀉，醫生開口服萬古霉素的處方，一線藥師認為不合理，但針對艱難梭菌感染導致的抗菌藥物相關性腹瀉，可口服萬古霉素，三級藥師認為合理。

　　給藥途徑字形或字義相近：如“外用”和“外洗”。

　　醫院信息化建設不完善：1、醫院信息系統不能自動匹配藥品與合理給藥途徑；2、新進藥品和說明書有變更等情況的藥品未及時更新，導致系統未顯示最新且正確的藥品信息內容。

　　醫院管理或培訓不到位：1、醫生不熟悉信息系統操作；2、醫院未實施相關培訓，對醫師開具處方的合理率考核不足。

　　環境因素：門急診就診者人數較多，且多為老年患者，就診環境嘈雜且花費時間較長，干擾醫生做正確判斷。

　　S選擇改進方案根據主要原因的分析，制定運用信息化手段、加強管理力度等改進方案。

　　P計劃在2022年11月，改進小組制定出具體的解決對策，并聯合多部門協作方案的實施。2023年6月-10月，統計給藥途徑不合理處方所占比例，與2022年6月-10月的不合理處方所占比例進行比較。

　　D實施 1、使用信息化手段，減少錯誤發生。藥師在信息系統中實時維護藥品正確給藥途徑；2、加強管理力度：1）院周會通報門急診處方點評結果；2）匯總不合理處方并反饋給相應科室，討論改進方法；3）與教學管理部門協商不定期在科室內進行交流學習；3、成立處方點評學習小組。由于藥方點評師的職稱、工作經驗等存在差異，導致不同藥師所審核的處方存在差異性。因此需成立學習小組，由副主任藥師負責，小組成員為處方點評工作的核心成員。組織針對每月給藥途徑不合理發生率較多的藥品的培訓與學習，并進行考核；4、組織醫生培訓，提升對正確給藥途徑的認識度；5、營造良好就診環境。鑒于就診患者多，會出現一名醫生看診多名患者的情況，加上老年患者聽力較差，對疾病認知度較差，導致醫生開具處方時可能會因回答患者問題而分心，還會使醫生出現需要大聲說話并且反復強調疾病相關知識點而產生疲勞的情況，從而導致處方不合理的發生。因此應執行“一醫一患”制度，為老年患者配備一名護士或家屬，減少環境嘈雜程度。

　　C檢查抽取2023年6月-10月的處方，經藥師三級點評后，與2022年6月-10月的給藥途徑不合理處方進行比較。

　　A后期處理針對已經改善的問題，將解決方法納入醫院管理。對于未改善的問題，繼續實施下一次FOCUS-PDCA管理分析問題，尋求解決辦法。

　　觀察指標

　　給藥途徑不合理處方的發生類型及發生率記錄管理前后中給藥途徑不合理處方的發生類型及其相應的處方數。

　　處方點評藥師的專業能力和處方給藥途徑審核正確能力 1、專業能力：由主任藥師及副主任藥師組成的藥師專業技能考核小組對處方點評藥師進行藥事操作技能進行考核，考題范圍包含給藥途徑的各個流程及相關知識點滿分100分，最終得分為所有評委打分的平均分，分數越高表示藥師的專業能力越好；2、給藥途徑處方審核正確能力：經過處方點評小組成員的處方審核后，主任藥師再次進行處方審核，將審核結果存在差異的處方所占的比例用以評估審核正確能力的標準，比例越小，處方審核正確能力越高。

　　無形成果管理實施前后，處方點評小組成員從解決問題能力、自信心、責任感、團隊協作能力及業務水平5個方面進行按0-10分的自我評價打分，每方面的得分為小組成員總評分的平均分，并制作雷達圖。

　　統計學方法

　　SPSS 21.0統計軟件分析數據，處方點評藥師的專業能力等計量資料以(`x±s)表示，行ｔ檢驗，給藥途徑不合理處方的發生類型等計數資料以n(％)表示，行χ２檢驗，P值<0.05，差異有統計學意義。

　　結果

　　一、有形成果

　　給藥途徑不合理處方的發生類型及發生率研究組和對照組由于醫生缺乏正確認知、給藥途徑聽似、超說明書用藥導致的給藥途徑不合理處方發生率分別為4%、2%、0%和4%、3%、2%，但差異均無統計學意義（P>0.05）,研究組由于醫生的低級錯誤導致的給藥途徑不合理處方發生率以及總不合理處方發生率分別為2%、7%，均低于對照組的8%、17%，差異均有統計學意義（P<0.05）。

　　處方點評藥師的專業能力和給處方藥途徑審核正確能力研究組的處方點評藥師的專業能力和給處方藥途徑審核正確能力分別為（93.59±3.83）分、6%，均高于對照組的（90.12±4.58）分、22%，差異均有統計學意義（P<0.05）。

　　二、無形成果

　　與對照組比較，研究組團隊協作能力和自信心顯著提升，一定程提升了業務水平和責任感和解決問題能力，詳見圖1。

　　討論

　　FOCUS-PDCA管理在PDCA的基礎上增加了5個步驟，即發現(F)、要改進的問題(O)、現狀(C)、理解確定主要原因(U)、選擇改進方案(S)，其可更詳細地分析工作過程的每一步，以達到持續改進的目的，在醫院管理體系建設、臨床護理和病房管理中發揮了重要作用[5]。劉榮[6]等人報道，FOCUS-PDCA可降低藥房調配差錯率從10.2/10000降低至2.6/10000。在我們的研究中，將FOCUS-PDCA管理應用于門急診處方給藥途徑不合理的持續改進中，根據焦點模型找出問題，改善現狀，成立改進小組，結合魚骨圖分析分布缺陷的原因，然后使用PDCA開發和實施解決方案,結果表明，使用FOCUS-PDCA管理后，給藥途徑不合理處方的發生率從0.17%下降到0.07%，其中因醫生低級錯誤導致的不合理處方的改善效果最為顯著。

　　從醫院層面看，FOCUS-PDCA管理模式的應用可顯著降低門急診給藥途徑不合理處方的發生率，因而可減少由不合理處方導致的不良事故，且信息化手段干預可在一定程度上完善醫院門急診處方前置審核系統，有利于處方合格率的提升，使門診運行質量呈螺旋上升態勢[7]。

　　本研究中，研究組的處方點評藥師的專業能力和給處方藥途徑審核正確能力均高于對照組（P<0.05），與對照組比較，研究組團隊協作能力和自信心顯著提升，一定程提升了業務水平和責任感和解決問題能力，表明FOCUS-PDCA管理有利于處方點評藥師的專業能力和團隊協作等核心能力。

　　因此從醫務人員和患者層面看，FOCUS-PDCA管理模式可通過實施組織醫生培訓，提升醫生對合理用藥途徑的正確認知，有利于也其專業水平的提升；加強管理力度可一定程度上加強醫生的謹慎心理，從而可減少醫生低級錯誤的發生；信息化手段可使點評藥師助力醫生選擇合理的給藥途徑，而處方點評藥師學習小組則可通過培訓與考核，提升專業知識及操作能力，可縮短藥師之間的審核差異，有利于處方審核正確能力的提升，因而可通過顯著降低給藥途徑不合理處方發生率，保障患者的用藥安全及質量。本研究中，研究組與對照組由于醫生缺乏正確認知、給藥途徑聽似、超說明書用藥導致的給藥途徑不合理處方發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），因此部分措施仍需根據情況加以調整，小組成員需要歸納整理未明顯改善的問題，作為確定下一個FOCUS-PDCA活動內容的依據。

　　綜上所述，FOCUS-PDCA管理模式的應用，可顯著降低門急診給藥途徑不合理處方發生率，有利于處方點評藥師專業能力及審核能力的提高，為患者用藥安全性提供了一定的保障。本研究存在局限性，表現在實施前后中間間隔時間較久，不能保證處方點評藥師的專業能力的提升完全來源于管理模式的改進，導致結果可能存在偏倚。

　　參考文獻：

　　1.楊瓊, 陳小華. 門急診處方前置審核系統在保障患者用藥安全中的應用效果[J]. 中國當代醫藥,2022,29(20):144-146+150.中國藥店：www.pifatai.com

　　2. XIE C, ZHANG J, LUO J, et al. FOCUS-PDCA can effectively optimize the critical value of test items: FOCUS-PDCA može efikasno da optimizuje kritičnu vrednost ispitivanja[J]. J Med Biochem, 2022,41(3):347-354.中國藥店：www.pifatai.com

　　3.黃偉. 基于FOCUS-PDCA循環在降低婦科門診不合理處方中的應用[J]. 海峽藥學,2023,35(01):144-146.中國藥店：www.pifatai.com

　　4.李娜, 劉忠和, 廖玉芳,等. FOCUS-PDCA循環降低藥品接近錯誤發生率效果與分析[J]. 中國藥業,2020,29(08):77-80.中國藥店：www.pifatai.com

　　5. HUANG Y, HUANG Y, YI L, et al. A FOCUS-PDCA quality improvement model for reducing the distribution defect rate of sterile packages[J]. Sci Rep, 2023,13(1):15016.中國藥店：www.pifatai.com

　　6.劉榮, 巴古曲尼, 朱騫. FOCUS-PDCA在降低藥房調配差錯率中的應用[J]. 中國醫院藥學雜志,2020,40(24):2595-2599+2610.中國藥店：www.pifatai.com

　　7.朱曉虹, 郭翠霞, 張長平,等. 門急診處方前置審核系統的實施與效果評價[J]. 北京醫學,2020,42(10):1020-1023.

中國藥店(上半月刊)封面

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健康社區雜志封面

FOCUS-PDCA管理降低門急診處方給藥途徑不合理發生率的效果

【2024年02月上半月刊總第311期】【作者：邵絹絹寧縣湘樂中心衛生院藥房主管藥師】【閱讀量：8059】【大 中 小】【打印】

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