審批取消后，監管向哪兒去
【2015年12月下半月刊 總第213期】【作者：鄧勇 劉威 肖之娥】【閱讀量：91164】【大 中 小】【打印】
一旦取消審批，對整個定點藥店的管理必然體現在事中、事后監管上，定點藥店即將從“嚴進寬管”時代步入“寬進嚴管”時代。中國藥店：www.pifatai.com
醫保定點制度對藥店零售行業限制有兩方面：一是審批限制，二是銷售范圍的限制。自1999年勞動保障部與藥品監管局根據1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》制定《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》以來，定點藥店資格審批至今已經施行16年，過去是“定點準入+協議管理”，今后可能只保留后者，定點藥店即將從“嚴進寬管”時代步入“寬進嚴管”時代。一旦取消審批，對整個零售藥店的管理必然體現在事中、事后監管上。中國藥店：www.pifatai.com
取消審批的考量中國藥店：www.pifatai.com
一項制度的開始有其緣由，結束也必然有其緣由。中國藥店：www.pifatai.com
醫保定點藥店資格審批取消的原因，大致可歸為三個方面：一是市場經濟的發展，使得我們不再需要萬能政府，政府需要簡政放權以提高效率；二是審批制度本身存在缺陷，嚴進寬出，事前監督重于事中監督，限制了藥店的發展，阻礙了行業的健康競爭；三是消費者為了醫保報銷，不能就近購藥，制度設計上并不便民。中國藥店：www.pifatai.com
取消審批后，藥店只要符合條件就可以取得醫保刷卡結算的資格，減少了人為障礙，使得競爭環境更加公平，直接的效應便是醫保藥店的數量成倍增長，連鎖藥店的異地市場拓展壁壘將降低，有利于醫藥行業形成良性的市場競爭格局，使得醫藥行業更加市場化。中國藥店：www.pifatai.com
醫保定點開放后，參保者刷醫?？ㄙI藥會更加便利，選擇權更多，藥店為取得競爭優勢，也必將提高服務質量，以增強參保居民的購藥體驗。中國藥店：www.pifatai.com
基于不信任才需要對一些符合條件的藥店進行審批，這一制度會造成權利尋租，加大社會管理的成本。因此，取消審批不僅是醫保改革的必然，也是政府簡政放權的必然，能讓更多的人享實惠，更多的事簡便辦，一定程度上有利于杜絕腐敗問題。另一方面，此舉還可倒逼公立醫院改革，有利于推進醫藥分開。當藥店都可以醫保支付時，參保者可以用醫院的處方到任何藥店購藥，公立醫院的藥品壟斷地位勢將打破，有利于醫藥分業格局的形成，進一步推進醫藥分開。中國藥店：www.pifatai.com
當然，取消審批會使得定點藥店的數量短期內出現激增，監管對象急劇增加，政府從審批變成監管，但監管力量卻有限，這會給相關部門帶來很大的壓力。中國藥店：www.pifatai.com
一是零售藥店市場監管的風險。1999年國務院發布《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》，要求對零售藥店的定點資質進行審查和確定，社保經辦機構與藥店針對各項服務簽訂協議，由勞動保障部門組織其他有關部門對定點藥店的處方外配服務進行監管、年審。中國藥店：www.pifatai.com
取消審批不等于沒有標準，今后面臨的可能是市場推演而出的更高標準。協議管理是目前有試點經驗的可行辦法，由醫保經辦機構與藥店簽訂協議，管理考核。但目前的一大問題是，醫保經辦機構協議管理的標準仍沒有定論，具體的考核指標也不明確。中國藥店：www.pifatai.com
同時，醫保定點具有很強的地域性，而電子商務沒有地域限制，如何實現兩者的平穩對接，是放權之后需要考慮的問題。中國藥店：www.pifatai.com
二是醫?；鸸芸氐娘L險。原來對定點藥店的審查，相當于醫?；鸸芾淼牡谝坏狸P卡，超過資格授予時限還要再做評估，以確保醫?；鸬暮侠硎褂煤退幍甑馁|量；取消審批后，監管的重中之重轉移到了醫?；鸬氖褂铆h節，監管不力則基金超支，損害消費者健康。中國藥店：www.pifatai.com
近年來，醫保統籌賬戶連出赤字，個人賬戶卻是大量結余，很多地方都出現了參保人員用醫?？ㄔ诙c藥店結算生活消費品的現象。法律規定醫保個人賬戶資金限于醫療費用，但對于大量結余如何解決卻無應對措施。再者說，個人賬戶資金歸個人所有，法律規定其專項用途是否有違法理？中國藥店：www.pifatai.com
后審批時代的風險監管中國藥店：www.pifatai.com
取消審批意味著政府簡政放權，把市場能夠管理好的交還給市場來管理，但并不意味著政府完全沒有了責任。對于取消審批后的風險監管，需要從兩大方面進行把控：中國藥店：www.pifatai.com
一、對藥店市場的監管中國藥店：www.pifatai.com
先前對定點藥店有特殊的管理與監督框架，未來將沒有重點監管對象與市場監管對象之說，這就要求政府將所有藥店全部納入監管范圍。中國藥店：www.pifatai.com
1.完善相關立法中國藥店：www.pifatai.com
在藥店的經營管理過程中，就有《藥品管理法》、《藥品管理法實施條例》、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法、》《藥品經營質量管理規范》（GSP）、《GSP實施細則》、《消費者權益保護法》、《執業藥師資格制度暫行規定》等多部規范性法律文件予以規制。立法范圍可謂面面俱到，但在取消定點審批之后，《城鎮職工醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》可能會失效，如此將會缺少將零售藥店作為主體進行監管與規制的規范性法律文件。中國藥店：www.pifatai.com
放眼看國際，美國有《藥房法》，由各州自己制定，各州藥房理事會執法。藥房理事會全國聯合會頒布的《標準州藥房法》，明確規定了藥房的審批、注冊登記及其審核制度。英國零售藥店則由《國民健康服務法規》統一管理規制。日本將零售藥店分為藥店、一般銷售業、藥品商銷售業、特例銷售業和配置銷售業等，由《藥事法》對之進行管理，明確了銷售和經營范圍。中國藥店：www.pifatai.com
發達國家有相關立法規范藥店的行為，我國在藥店管理規范方面是否也應該考慮出臺類似的法律。優良藥房工作規范（GPP）最初是1992年國際藥學聯合會（FIP）根據“藥學服務”或“藥學監護”的理解起草的，后由中國非處方藥物協會倡導，作為行業自律性規范。今后，直接將GPP升格為法律法規，也不失為一種捷徑。中國藥店：www.pifatai.com
2.嚴格執法，加大監管處罰力度中國藥店：www.pifatai.com
完善立法還不夠，現行體制之下，執法的主體主要還是政府，要加大政府執法與監管的力度，創新監管方式。多考察，多走訪，實地檢查藥店在醫保結算執行方面的情況。建立藥店信用等級管理制度，形成激勵約束機制。定期對藥店進行專項檢查、評估，加大對違規藥店的處理，如存在藥品銷售記錄不真實，套取，騙取醫保等的處罰力度，輕則罰款，重則年度考核等級下降，取消醫保結算資格，待整頓達標，等級上升再授予結算資格。中國藥店：www.pifatai.com
醫保改革的執行涉及人社、衛生、食藥監局、工商局等多個政府部門，勢必帶來執法的各行其是或交叉重疊。因此，如何實現部門間的有效協作便顯得尤為重要，因此有必要相對集中行政處罰權、行政強制權。把對違規藥店的處罰，包括藥品不合格，藥品價格違規，違規結算醫保等不合法的行為，交由一個綜合執法部門行使，提高監管執法的效率。中國藥店：www.pifatai.com
3.共享信息，促進社會共管中國藥店：www.pifatai.com
醫藥行業作為整個市場的中間力量，在消費者與政府之間起到承上啟下的作用。行業要與政府共享信息數據，減少信息不對稱造成的各種影響。提高行業自律和加強行業監督，充分發揮行業的力量，優勝劣汰。政府要將所有藥店的信用等級公開，讓參保居民與未參保居民了解到藥店的實際狀況，幫助消費者決策，減少他們的決策成本，便利參保居民的同時，也便于形成良好的競爭淘汰環境。健全投訴舉報制度，及時處理消費者投訴舉報，通過行政獎勵等激勵機制鼓勵消費者發現和舉報藥店的違法違規行為，要把消費者投訴舉報的次數作為藥店年度信用等級考核的重要指標。中國藥店：www.pifatai.com
二、對個人賬戶基金的監管中國藥店：www.pifatai.com
醫?？▊�人賬戶的資金由參保者與單位共同繳納，雖屬于個人財產，但國家層面現行的相關法律規定只能用于醫療費用，不能完全自由支配。中國藥店：www.pifatai.com
——《國務院關于建立域鎮職工基本醫療保險制度的決定》中明確規定：“起付標準以下的醫療費用從個人賬戶中支付或由個人自付?！薄皞�人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉、使用和繼承?！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
——勞社廳[2002]6號文件，即《關于加強城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理的通知》，第三點明確加強個人賬戶基金管理，嚴格控制資金支出和使用方向——“個人賬戶基金只能用于支付在定點醫療機構或定點零售藥店發生的，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準所規定項目范圍內的醫藥費用。個人賬戶原則上不得提取現金，禁止用于醫療保障以外的其他消費支出。各地經辦機構要加強對個人賬戶支出情況的審核和監督，對不符合要求的項目，不得納入個人賬戶基金的支付范圍”。中國藥店：www.pifatai.com
——《社會保險法》第28條明確規定：“符合基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療范圍設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金支付?！?font style='font-size:0px;display:none;color:#ffffff;'>中國藥店：www.pifatai.com
綜上可見，國家層面的法律法規及文件對個人賬戶醫保資金的支出作了兩個“限制”：一是“封頂線以下”；二是“醫療費用”。中國藥店：www.pifatai.com
以前，勞動保障部門負責監管醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店，規范二者的服務行為。對違反規定向參保職工提供醫療保障以外產品或服務的定點醫療機構和定點零售藥店，要按有關規定和定點協議進行處理，情節嚴重的要取消其定點資格。未來，取消醫保定點藥店資質審批，醫?；鸬牡谝坏婪谰�攻破，則需要政府和經辦機構更加合理地規劃與管理醫保個人賬戶資金。中國藥店：www.pifatai.com
我國的個人醫療賬戶制度是借鑒新加坡的經驗，并在此過程中，形成了自己的特點。簡單來看，兩國個人醫療賬戶的主要區別有兩點：一是保障范圍不同。新加坡主要應對大病風險，支付參保者及其家庭成員的住院費用和部分昂貴的門診檢查和治療項目的費用；我國醫保個人賬戶則主要用來保小病和門診醫療，社會統籌保大病，且中央立法規定個人賬戶只能個人使用，資金?？顚Ｓ?。二是醫療費用起付線的規定不同，新加坡有詳細的規定，個人自付的范圍較大，限制賬戶資金的使用額度。我國則是一刀切地規定了自付比率。中國藥店：www.pifatai.com
綜上來看，我國醫保個人賬戶是“保小病”，不符合保險法原理，保險標的發生重大損失的可能性越大，保險需求就越高。在大部分民眾已經能夠自付小病的情況下，沒有儲蓄與投保的積極性，反而刺激了類似醫?？ㄖЦ渡钣闷坊蛘哌^度醫療的情況，因此需要考慮調整醫?；鸬恼w結構。中國藥店：www.pifatai.com
從實踐來看，部分省市也在醫保個人賬戶的管理方面做了一些有益的探索：中國藥店：www.pifatai.com
——浙江省2012年開始放寬了個人賬戶的適用范圍，允許結余資金用于支付職工參加醫療保險門診統籌的個人繳費部分；基本醫療保險支付范圍以外的，臨床必須、合理的醫療服務項目費用，如普通掛號費、復制片費、潔齒費、圖文報告費、煎藥費等；允許結余部分支付基本醫療保險醫療服務項目范圍內，超過限定支付范圍的醫療服務項目費用和藥品費用；將個人賬戶歷年結余資金從支付職工個人的基本醫療費用，擴大到支付其家庭成員的基本醫療保障費用。中國藥店：www.pifatai.com
——湖北省2013年放寬個人賬戶使用范圍，有條件的地方允許參保人員用個人賬戶資金為家屬支付醫療費用，為本人和家屬繳納醫療保險費。中國藥店：www.pifatai.com
——重慶市2014年同樣采取了類似舉措，醫保個人賬戶資金可支付大額醫療互助保險費；購買商業健康保險、意外傷害保險；允許個人賬戶資金用于基本醫保的親屬或指定人門診就醫或住院個人應承擔的費用；購買“食健字號”保健食品。中國藥店：www.pifatai.com
——南京市則是在2015年擴大了支付范圍：可購買“械注準”字號醫療器械，“衛消”字號醫用消毒劑；個人賬戶資金累計結余金額超過3000元的部分，可用于購買商業健康醫療保險，也可用于支付本人健身費用。中國藥店：www.pifatai.com
盡管不少地方政府在積極拓寬醫保個人賬戶的支付范圍，以分散統籌賬戶的支付壓力，但總體來看支付范圍仍然是與醫療有關的相關費用，無論中央層面還是地方層面都沒有法律依據支持相關資金用于支付生活用品的費用。中國藥店：www.pifatai.com
其實，個人賬戶的資金當屬個人所有，法理上來說個人有權依照自身意愿自由處分，國家強力要求公民儲存部分資金，用于未來的疾病防范看似有其道理，但疾病有其特殊性，因時、因地、因人而異，當下國民生活水平與思想意識有限，投資健康還沒有變成全體國民的關切重點，國法難免有侵害個人自由之嫌。中國藥店：www.pifatai.com
